異常分娩(帝王切開など)の場合、出産費用に健康保険は適用される?

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異常分娩(帝王切開など)の場合、出産費用に健康保険は適用される?

(最終更新日:2019年03月27日)

異常分娩(帝王切開など)の場合、健康保険の適用となり、自己負担が軽減されます。
また、医療費が一定以上になった場合には医療費控除により税金の軽減が適用されます。
もし、民間の医療保険に加入していれば給付金を受け取ることもできます。
ここでは、異常分娩の際の費用や健康保険、民間の医療保険についてお伝えします。


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妊娠/出産にかかる費用は原則、健康保険適用外

基本的に妊娠、出産は病気やケガではないので、健康保険が適用されません。

したがって、妊婦検診費用(約10万円)、出産費用(約50万円)は健康保険が適用されず、全額自己負担となります。

 

 

【異常分娩等の場合】出産費用に健康保険が適用され3割負担に

しかし、切迫早産や帝王切開などの異常分娩の場合、手術料、投薬料、診察料、入院料などが医療行為とされているため、健康保険が適用され自己負担が3割となります。

ただし、食事代、差額ベッド代などは全額自己負担となります。

 

 

【異常分娩等の場合】高額療養費制度で医療費負担が軽減

異常分娩(帝王切開など)で健康保険が適用される場合で医療費が高額になると、高額療養費制度の給付対象になる可能性があります。

 

高額療養費制度とは

健康保険が適用される3割負担で算出された医療費が、1か月毎の一定限度額を超えた場合に支給される(払い戻される)制度です。

 

高額療養費の自己負担限度額(70歳未満の場合)

所得区分 1か月の負担の上限額 4ヶ月目以降の上限
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 141,000円
標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者(住民税非課税) 35,400円 24,600円

(出典)厚生労働省ホームページ

高額療養費制度を使えば、一般的な収入の人なら1ヵ月9万円程度の支払いで済みます。

 

なお、治療費の対象になるのは、健康保険が適用される費用のみです。

ですから、差額ベッド代、食事代、テレビのカード代などは対象外となります。

 

どうやって申請するの?

健康保険組合等への申請が必要で、申請方法には以下の2種類があります。

 

・事前申請し限度額適用認定証を利用する場合

「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

 

・後で申請する場合

病院の窓口で一旦は通常通りの医療費を支払い、後日払い戻しを受けることになります。

 

詳細の手続きについては会社や健康保険組合に確認しましょう。 

医療費が高額になることが予想される場合には、先に認定証を受け取っておいたほうがよいでしょう。

 

 

【異常分娩等の場合】医療費控除で所得税軽減

異常分娩等で医療費が大きくなった場合、医療費控除で所得税を軽減できる可能性があります。

 

医療費控除とは

1年間(1~12月)で一世帯の医療費の支払いが10万円を超えた場合、その超えた金額をその年の所得から差し引くことができ、所得税が軽減されるというものです。

 

医療費の対象になるもの

・妊娠中の定期検診・出産費用

・通院のための交通費

・分娩や入院の費用

・助産師による分娩の介助料

・流産した場合の手術費・入院費・通院費

 

その他家族が使った医療費も世帯で合算できますので、領収書は保管しておきましょう。

一方、健康保険から支給される出産育児一時金などは医療費控除の額を計算する際に医療費から差し引く必要があります。

 

いつどうやって申請するの?

申請の流れは、以下の通りです。

(1)1年分の医療費の領収書を整理しておく

医療費控除は、同一生計の家族(配偶者や子ども、その他親族)のものを合算することができます。

 

(2)確定申告書を作成し税務署に提出する

翌年の確定申告期限(3月中旬)までに医療費の明細をまとめ、確定申告書を、お住まいの地域の税務署へ提出します。

 

 

【異常分娩等の場合】民間の医療保険から給付金を受け取れる

異常分娩等で、健康保険適用となった場合、民間の医療保険に加入していれば、入院や手術に対し、民間の医療保険から給付金(入院給付金・手術給付金)を受け取ることができます。

 

 

ライフプランや保険のことも考える時期

出産に関する費用を知って、公的な補助制度を活用する、それ以外にも出産を迎えるにあたってやっておきたいことがあります。

子どもが生まれることで家庭に大きな変化が起きるので、ライフプラン(将来設計)や保険についても考えることが大切になります。

 

出産により家計に起きる経済的変化

出産により、家計には下記のような様々な経済的な変化が起こります。

・退職による収入減

・産休育休による収入減

・児童手当による収入増

・子どもが生まれることによる生活費や教育費の増加

 

特に、子どもが大きくなるにつれ教育費は大きく増加するので、子どもが生まれるときから将来の支出に対してどう備えるか計画を立てる必要があります。

 

連動して、万が一の時に必要な生活費等が増えるので、生命保険の保険金額を見直す必要があります。

 

ライフプランによって将来の支出は変わってくる

子どもが生まれることで家計の支出は増えていきますが、増え方は家庭によって異なります。

例えば、子どもの教育プランひとつとっても、「公立か?私立か?」等によってかかる教育費も大きく変わってきます。

子どもの教育プランはどうするのか、出産を機に退職するのか、育児と仕事を両立させていくのか、どのタイミングで仕事に戻るのか、マイホームはいつ取得するのか、などをパートナーとじっくり話し合ってみましょう。

 

 

妊娠・出産に備える医療保険

一方、帝王切開等の異常分娩となった場合の入院費用や手術費用に備えたい場合には、民間の医療保険を検討すると良いでしょう。

医療保険に加入していれば、健康保険の対象となった入院や手術に対し、給付金(入院給付金・手術給付金)を受け取ることができます。

 

医療保険の加入時期は妊娠前がベストです。

 

妊娠中に加入する場合には、母子手帳に初回診察記録をされた日から妊娠26週目までであれば、商品や年齢によりますが妊婦の方でも医療保険に加入できる可能性が高いです。

ただし、「特定部位の不担保」という条件が付き、異常分娩に伴う入院・手術をしても保障の対象外となってしまう可能性もあります。

やはり、医療保険の加入は妊娠前にしておくことが望ましいと言えます。

 

ふたりでじっくり話し合う時間を

子どもが生まれると、忙しくて将来のライフプランや保険の事について検討する時間がなかなか取れないことが多いので、赤ちゃんがおなかの中にいる時にママ、パパがゆっくりと話し合うことができるといいですね。

 

妊娠を考えている、または妊娠が判明したらライフプランや保険の事についても早めに考えていきましょう。

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