医療保険の給付金を受け取れない場合

医療保険の給付

医療保険の給付金を受け取れない場合

(最終更新日:2017年09月12日)

医療保険に加入していても給付金を受取れない場合があります。ここでは医療保険の基本保障である、入院給付金と手術給付金についてどのような場合に給付金を受取れないのかみていきましょう。

保障が開始していない場合

医療保険を申込してすぐに保障は開始しません。
医療保険の保障が開始される日は「申込書の記入日」「告知書の記入日」「初回保険料の着金日(領収日)」
のうち、一番遅い日となります。

 

失効している場合

保険料の支払いが滞り、一定の猶予期間が経過した後に契約は失効となります。失効している期間に給付金の支払事由が生じた場合は給付金を受取れません。
失効後、一定期間内であれは、保険を元に戻す(復活)ことは可能ですが、改めて健康状態等の告知が必要になるので、復活できない可能性もあります。

 

給付金の請求をしなかった場合

給付金を受け取るには当然ですが保険会社に請求手続きをしないと受取れません。また、給付金の請求には時効(例:支払事由が生じた日の翌日からその日を含めて3年)がありますので注意が必要です。

 

治療が目的の入院・手術でない場合

美容整形や正常分娩、人間ドック検査のための入院などは治療を目的としていないため、保障対象外になります。

 

入院限度日数を超えているとき

医療保険には1回の入院限度日数と通算の入院限度日数が設定されています。この期間を超えた分の入院は保障の対象になりません。例えば1回の入院限度日数が60日(60日型)の場合、70日入院すると60日分の入院給付金を受取れますが、10日分は給付金を受取れません。

 

日帰り入院でなく通院だった場合

入院給付金の給付対象になるのは医師が入院を必要と判断し、「入院基本料」という診療報酬が算定されるケースに限ります。また、たとえ手術を受けても、医師が入院の必要なしと判断した場合は「通院」になります。

 

免責事由に該当した場合

病気やケガなどで入院・手術をしても、次の場合は保険会社が給付金を支払う責務を免れることができるので、給付金を受け取ることができません。

•保険契約者や被保険者の故意または重大な過失によるとき
•被保険者の犯罪行為によるとき
•被保険者の精神障害や泥酔を原因とする事故によるとき
•被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転をしている間に生じた事故によるとき
•被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故によるとき
•被保険者の薬物依存によるとき
•天災(地震・噴火・津波)
•人災(戦争・その他の変乱)

 

※天災、人災については、被保険者数の増加が契約の計算基礎に及ぼす影響が少ない場合には、程度に応じて給付金の全部か一部を受け取れる可能性があります。給付金を受け取れるかどうかは保険会社の判断によります。

 

重大事由に該当し契約を解除された場合

次のような重大な事由により保険会社から契約を解除された場合、入院や手術をしても給付金を受取れません。

•給付金の請求に関して詐欺行為があったとき
•告知義務違反があった場合(加入時の被保険者の健康状態等の告知内容が事実と相違していた場合)
•たくさんの医療保険に加入したことで給付金の合計額が著しく過大になり、保険制度の目的に反する状態がもたらされる恐れのあるとき

まとめると

・給付金を受け取れない場合については加入時に説明を受けて理解しておきましょう。
・特に失効には注意しましょう。

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